הצהרה על הסכמה לטיפול - בוגר
בהמשך לשיחות בינינו ולהחלטה כי ברצוני להיות מטופל/ת על ידך אני מאשר/ת בזה את הדברים הבאים:
-
הבהרת לי ואני מבין/נה כי השיטה שבה אתה מטפל היא שיטה אשר משלבת אלמנטים שונים משיטות קיימות שונות שאתה פיתחת את השילוב ביניהן ומהווה טיפול אלטרנטיבי.
-
הסברת לי ואני מקבל/ת זאת כי אינך פסיכולוג, אינך בעל תואר רפואי כלשהו ואינך מתיימר להעניק טיפול רפואי כל שהוא.
-
אני מסכים/מה לקבלת הטיפול על ידך ואין לי ולא תהיה לי כל טענה כלפיך ביחס ליישום שיטת הטיפול שבה אתה פועל או להצלחת הטיפול. ידוע לי כי שיטה זו איננה מבטיחה הצלחה בכל מקרה ומקרה וכי מידת ההצלחה תלויה גם בשיתוף הפעולה על ידי.
-
אני מאשר/ת כי קיבלתי הסבר על התהליך הטיפולי, שיטת הטיפול וכן קבלת כל המידע הרלוונטי לגביהם, ואני מודע/ת לעובדה כי אני האחראי/ת להחלטותיי ולפעולותיי לרבות ההחלטה להתחיל בטיפול ו/או להפסיקו.
-
ידוע לי כי הטיפול כולל גם פעילות בתנועה מתחומי ספורט שונים לרבות הליכה, תרגול אומנויות לחימה, כדורסל ועוד', אני מאשר ומתחייב בזה כי לא תהיה לי כל טענה, דרישה או תביעה כלפיך ביחס לכל נזק גופני שיארע לי במהלך הפעילות הגופנית האמורה ואני אשא בכל נזק כאמור. ברור לי שרק בהסתמך על כתב התחייבות זה הסכמת לטפל בי.
-
הנני מאשר/ת בזאת ומצהיר/ה ביודעין, על מצב בריאותי, כי לא ידוע לי על פציעה/מחלה/סיבה או גורם רפואי אחר כלשהו, העלול להפריע או לגרום להחמרה במצב הבריאותי או הנפשי עקב טיפול/אימון/פעילות פיזית או לא פיזית במסגרת הטיפול בתוך הסטודיו או מחוצה לו בכל מקום.
-
אני מאשר ומצהיר כי הנני חותם על כתב התחייבות זה מרצוני החופשי, ומאשר כי מובנות לי כל ההגבלות וההתחייבויות שהנני נוטל על עצמי על פי כתב התחייבות זה.
אישור התקנון
