הצהרה על הסכמה לטיפול - קטין
בהמשך לשיחות בינינו ולהחלטה כי ברצוני לשלוח את בני/בתי להיות מטופל/ת על ידך אני מאשר/ת בזה את הדברים הבאים:
- הבהרת לי ואני מבין/נה כי השיטה שבה אתה מטפל היא שיטה אשר משלבת אלמנטים שונים משיטות קיימות שונות שאתה פיתחת את השילוב ביניהן ומהווה טיפול אלטרנטיבי.
- הסברת לי ואני מקבל/ת זאת כי אינך פסיכולוג, אינך בעל תואר רפואי כלשהו ואינך מתיימר להעניק טיפול רפואי כל שהוא.
- אני מסכים/מה לקבלת הטיפול על ידך ואין לי ולא תהיה לי כל טענה כלפיך ביחס ליישום שיטת הטיפול שבה אתה פועל למקרה של בני/בתי או להצלחת הטיפול. ידוע לי כי שיטה זו איננה מבטיחה הצלחה בכל מקרה ומקרה וכי מידת ההצלחה תלויה גם בשיתוף הפעולה על ידי בני/בתי.
- אני מאשר/ת כי קיבלתי הסבר על התהליך הטיפולי, שיטת הטיפול וכן קבלת כל המידע הרלוונטי לגביהם, ואני מודע/ת לעובדה כי אני האחראי/ת להחלטותיי ולפעולותיי לרבות ההחלטה להתחיל בטיפול ו/או להפסיקו.
- ידוע לי כי הטיפול כולל גם פעילות בתנועה מתחומי ספורט שונים לרבות הליכה, תרגול אומנויות לחימה, כדורסל ועוד' אני מאשר ומתחייב בזה כי לא תהיה לי כל טענה , דרישה או תביעה כלפיך ביחס לכל נזק גופני שיארע לבני/בתי במהלך הפעילות הגופנית האמורה ואני אשא בכל נזק כאמור. ברור לי שרק בהסתמך על כתב התחייבות זה הסכמת לטפל בו/בה.
- הנני מאשר/ת בזאת ומצהיר/ה ביודעין, על מצב בריאות ילדי/ילדתי, כי לא ידוע לי על פציעה/מחלה/סיבה או גורם רפואי אחר כלשהו, העלול להפריע או לגרום להחמרה במצב הבריאותי, עקב אימון/פעילות פיזית או לא פיזית במסגרת הטיפול בתוך הסטודיו או מחוצה לו בכל מקום.
- אני מאשר/ת את השתתפותו/ה של בני/בתי בפעילות לבני/בתי יש / אין בעיות רפואיות:
- במידה ויש אנא ציינו אילו וציידו את הילד באישור רפואי מתאים. במידה ויש בעיה כרונית - נא
להוסיף אישור מרופא
- לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילויות האמורות. והנני מתחייב לעדכן אותך על כל שינוי במצב הבריאותי/נפשי.
- אני מאשר ומצהיר כי הנני חותם על כתב התחייבות זה מרצוני החופשי, ומאשר כי מובנות לי כל ההגבלות וההתחייבויות שהנני נוטל על עצמי על פי כתב התחייבות זה.
אישור התקנון
